You must have JavaScript enabled to use this form.Actuel Etape 1 Etape 2 Etape 3 Terminé 1. Sexe- Aucun(e) -HommeFemmeAutre2. Âge du patient- Aucun(e) -0 à 10 ans10 à 20 ans20 à 30 ans 30 à 40 ans40 à 50 ans50 à 60 ans60 à 70 ans+ de 70 ans3. Venez-vous à la clinique pour la première fois ?- Aucun(e) -OuiNon4. De quelle manière avez-vous connu la clinique ?4. De quelle manière avez-vous connu la clinique ?- Aucun(e) -InternetBouche-à-oreillesMédecin traitantOpticienHôpitalAutre...Autre5. Par quel moyen de transport êtes-vous venus à la clinique ?- Aucun(e) -VoitureTransport en communA piedVéloTransport médicaliséAutre6. Combien de kilomètres avez-vous parcouru pour venir à la clinique ?- Aucun(e) -0 à 30 km31 à 60 km61 à 90 km+ de 90 km7. Quel est votre code postal ? *
